Modulo di recesso
(ai sensi dell’art. 54 del D.Lgsl. 6 settembre 2005, n. 206)
(compilare e restituire il presente modulo solo se si desidera recedere dal contratto)
Spett.le
Mymentis S.r.l.
via Montegrappa n. 43
17019 – Varazze (SV)
codice fiscale e P. IVA 01886110095
pec ……………………
e-mail ………………….
Il sottoscritto …………… [indicare nome e cognome dell’Utente], nato a …………… il ………………. [inserire luogo e data di nascita], residente in …………….., via ………………… [inserire luogo e indirizzo di residenza], codice fiscale ………………….,
[scegliere l’opzione corretta]
- in proprio
- nell’interesse di ……………. [inserire nome e cognome dell’Utente minore/maggiorenne non integralmente capace], nato a …………… il ………………. [inserire luogo e data di nascita], residente in …………….., via ………………… [inserire luogo e indirizzo di residenza], codice fiscale ………………….,
con la presente Vi notifico il recesso dal contratto del ……………. [inserire data di esecuzione del pagamento della Seduta ovvero del Pacchetto di Sedute] di acquisto
[scegliere l’opzione corretta]
- della Seduta di Consulenza Psicologica
- della Seduta di Consulenza Psichiatrica
- del Pacchetto di Sedute di Consulenza Psicologica
- del Pacchetto di Sedute di Consulenza Psichiatrica.
Distinti saluti.
………….., lì ……………..
[inserire luogo e data]
Firma